Curso diseño de sonrisa

Módulo 1

Blanqueamiento Dental

Dr. Javier Lema 

El blanqueamiento dental es un tratamiento que debemos incluir en nuestra consulta, pues mejora mucho la estética de los pacientes, inclusive se lo debe realizar previo a la colocación de carillas o coronas anteriores, para que se vea muy bien terminado nuestro trabajo.

Es importante preparar el sustrato antes del tratamiento, es decir evaluar la presencia de manchas que se van a acentuar con el blanqueamiento, las restauraciones en mal estado o con un color que va a desentonar, los cuellos expuestos. Todo esto debe ser restaurado o tratado previamente.

Para hablar de blanqueamiento dental es muy importante primero mencionar y tener en claro lo que es el pH.

El pH es la medida de acidez o alcalinidad de una disolución. Un pH netro se encuentra en siente aproximadamente; un pH ácido sería menor a siete y un pH alcalino sería mayor a 7. Es muy necesario saber esto porque cuando el pH es alcalino se proliferan las bacterias, mientras que en un pH por debajo de 3 las bacterias mueren.

Cuando se aplica el blanqueamiento, los dientes que han sido expuestos al material van a liberar oxígeno por aproximadamente 3 semanas, lo cual hace que no se pueda dar la adhesión dental y cualquier tipo de restauración en este lapso de tiempo se va a salir.

Actualmente se ha puesto muy de moda el Blanqueamiento con láser, es más, los pacientes creen que si no se lo hace con la ayuda de esa luz, no sirve. Sin embargo los últimos estudios demuestran que el uso del láser es muy peligroso porque tiene  propiedades cancerígenas, además éste eleva la temperatura hasta a 41.5°C, lo cual puede provocar reabsorción cervical, sensibilidad, reducción de la fuerza de adhesión, capacidad de promover la actividad cancerígena.

La tendencia actualmente es poner los productos de blanqueamiento por menos tiempo y en una menor concentración a diferencia de lo que se pensaba antiguamente.

El blanqueamiento ideal que se debería enviar al paciente es peróxido de Carbamida al 10%, pero lastimosamente en Ecuador sólo se importa al 16%. Es decir en una mayor concentración.

Microabrasión

Existen algunas marcas en el mercado con las cuáles se puede realizar la micro-abrasión, pero cada profesional debe elegir la marca con la que tenga mayor éxito.

Indicaciones

- Dientes con oscurecimiento natural.

- Dientes oscurecidos por la edad.

- Pigmentación de origen extrínseca (sustancias naturales y colorantes).

- Pigmentación de origen intrínseca (pre-eruptivo: tetraciclina o exceso de flúor y post-eruptiva: por golpe o traumatismo.)

Algunas marcas 

Según la página web www.ultradent.com: Opalustre es una pasta viscosa de ácido clorhídrico al 6,6% que contiene micro partículas de carburo de silicio en una base hidrosoluble. Esta combinación permite la eliminación química de las manchas junto con una suave abrasión mecánica. Se recomienda su uso para la eliminación rápida de los defectos estéticos de descalcificación del esmalte, existentes a una profundidad inferior a 0,2 mm. Ideal para desmineralizaciones superficiales, blancas y marrones derivadas de moteado debido a fluorosis, así como para lesiones de mancha blanca. Esto se puede lograr con el uso del producto:

• Eliminar manchas blancas y marrones superficiales.
• Tratamiento mínimamente invasivo para la fluorosis o por la presencia prolongada de bráckets, sumada a la mala higiene.
• Resultados visibles con sólo una sesión.
• Un producto ideal para “destacar” su clínica.

Otro producto que se puede utilizar con este fin es Whiteness RM es un removedor de manchas por microabrasión que presenta en su composición ácido clorhídrico al 6% y carburo de silicio, que es extremamente duro y cortante, lo que le confiere una eficacia mayor en relación a otros abrasivos como la piedra pómez, que es más blanda y no cortante. 

Este producto se debe frotar en el diente con la ayuda de una copa de caucho colocada en un micro-motor de baja velocidad y hacerlo a muy baja velocidad.

Cuando se trata de manchas de cigarrillo o de café que son mas profundas, estas deben ser eliminadas con una piedra alpina muy sutilmente. 

Microabrasión paso a paso:

1.- Aislamiento absoluto de los dientes con dique de goma y tomar una foto, haciendo un mapeo de las manchas, es decir señalar dónde están porque una vez que se aplique el producto, será mucho más difícil detectarlas y recordar dónde exactamente se encontraban.

2.- Aplique una pequeña cantidad de producto sobre la superficie que será abrasionada. Utilizando la espátula que viene con el kit, realice la fricción manual del producto sobre el esmalte manchado durante 10 segundos. Luego con la copa especial, frotamos el diente por hasta 40 segundos por cara.

3.- Lave abundantemente con agua después de cada aplicación. Para realizar la verificación de la necesidad de más aplicaciones del producto, la superficie de esmalte siempre debe estar humedad.

4.- La operación de microabrasión puede repetirse hasta 15 veces en la misma sesión, dependiendo del desgaste y de la eliminación de la mancha obtenida.

Nota: Si hay alguna duda sobre la profundidad de la mancha, observe si su formato y tamaño se alteran después de las primeras aplicaciones. Si no se está alterando, es probable que sea una mancha más profunda y que la técnica de microabrasión no es la adecuada para eliminarla.

5.- Después de lavar y secar los dientes tratados, aplique fluoruro de sodio neutro (Flúor Care – FGM) durante 1 minuto.

6.- A continuación, realice el pulido del esmalte con un disco de fieltro (Diamond Flex – FGM) y pasta de pulido (Diamond Excel – FGM).

Este tratamiento se puede realizar en dos o tres citas, cada 48 horas o una por semana. 

Profilaxis dental

Es un tratamiento que se realiza previamente a cualquier tratamiento dental, para preparar los dientes para cualquier tratamiento. Consiste en una limpieza de cada uno de los dientes, para lo cual en primer lugar utilizaremos el ultrasonido que nos permite remover todo el sarro, luego podemos usar Prophyflex, que es la última tecnología de limpieza profesional. Sale a presión bicarbonato de sodio para eliminar cualquier mancha del diente Cigarrillo-tinto, coca cola, té, etc. Este aparato se coloca en la misma entrada de la turbina. 

La limpieza dental es la primera impresión que tendrá el paciente de nosotros, por lo cual es super importante que vea toda la bioseguridad que tenemos. Por lo cual, para impresionar al paciente se puede utilizar una bata desechable, una mascarilla con bisera, gorro, etc.

Entre los procedimientos están utilizar el ultrasonido, el prophyflex y terminar con un cepillado. Para mayor satisfacción del paciente se puede regalar un kit dental (pasta, cepillo e hilo dental) y obviamente así también se puede cobrar un poco más y el paciente al ver estos plus se sentirá feliz y no le dolerá tanto el precio :) 

Problemas relacionados con el blanqueamiento

El principal problema que se presenta en la consulta es que el paciente muchas veces no nota el cambio. La solución a este problema es realizar en la primera cita una arcada, pues así la persona podrá comparar sus dientes de arriba con los de abajo y notar el cambio. Es mejor hacerlo en dos citas y que el paciente vea el cambio que hacerlo sólo en una cita y pese a que nosotros le comprobamos que sí hubo cambio, él se va poco convencido.

Recromía

1.- Compruebe clínica y radiográficamente si el tratamiento endodóncico es adecuado. Registre el color del diente que va a ser blanqueado a través de una escala de color y/o una fotografía antes de iniciar el aclaramiento.

2.- Realice la apertura de la cámara pulpar y límpiela completamente, eliminando todo el material restaurador. 

3.- Elimine de 3 a 4mm de material obturador del conducto radicular y realice un sellado cervical de aproximadamente 2mm. Colocar hidróxido de calcio por encima de la gutapercha y luego ionómero de vidrio.  El sellado debe estar de 1 a 2 mm por debajo del margen cervical y tiene como objetivo evitar el paso de aclarador al periodonto. El sellado cervical es una etapa crítica del proceso y debe proporcionar un sellado perfecto.

4.-Aplique Whiteness Super-endo en el interior de la cámara pulpar (directamente de la puntera de aplicación de la jeringa) y prepare una pequeña bola plana (o pedazo) de algodón y colóquela en la cavidad sobre el aclarador. A continuación, selle la cavidad con material restaurador. Verifique la oclusión del paciente con movimientos de protrusión y lateralidad. El contacto precoz puede fracturar la restauración provisional y/o diente.

5.- Evalúe el caso después de 3 o 4 días, y si es necesario, repita las aplicaciones revaluando siempre en 3 o 4 días. El número de aplicaciones puede llegar hasta 8 veces, de acuerdo con la evolución de cada caso.

NOTAS:

1 – Observe siempre la evolución de los resultados después de cada aplicación. Si entre una aplicación y otra los resultados no evolucionan, hay una evidencia de que el aclaramiento ha llegado a su límite.

2 – Si no se obtienen resultados o si la evolución del aclaramiento es muy lenta, compruebe si todo el material restaurador de la cámara pulpar ha sido eliminado con efectividad. La eliminación incompleta de material restaurador en el interior de la cámara pulpar puede evitar la acción del aclarador, perjudicando el aclaramiento.

6.- Concluido el tratamiento aclarador, se recomienda esperar un mínimo de 7 días para realizar la restauración definitiva.

Nota: 1 – Aconseje al paciente sobre la fragilidad del diente no vital en tratamiento y prevenga una eventual fractura accidental.

2 – Para casos de dientes no vitales demasiado frágiles por la extracción de la estructura dental, se recomienda la implantación de un poste de refuerzo intrarraradicular (Whitepost- FGM).

El producto que se utiliza para la recromía es Super-endo de la marca FGM, para blanqueamiento de cámara luego de una endodoncia. El control se realiza cada 48 horas, se lo retira y se lo vuelve a aplicar. Hasta por tres o cuatro veces.

Inhibidor de crecimiento bacteriano

Cuando una persona se encuentra con brackets, es muy común que no se realice una buena higiene bucal y esto tenga como consecuencia la presencia de manchas blancas anti-estéticas, si se desea prevenir esto, se puede utilizar peróxido de hidrógeno (blanqueamiento) como inhibidor del crecimiento bacteriano, para así evitar el aparecimiento de dichas manchas blancas. Dejar 10 minutos que actúe el producto y lavar. Se debe ver al paciente cada tres meses.

Tipos de blanqueamiento dental

Tenemos dos tipos de blanqueamiento, el que se utiliza en la consulta dental y el que se puede enviar a casa para que el paciente lo haga.

1.- El peróxido de carbamida que es el que comúnmente se envía a la casa al paciente, pero hay que tener mucho cuidado con la concentración que este tenga de hidrógeno, pues dependiendo de eso se puede poner en peligro la seguridad del paciente. La pregunta sería ¡cómo sabemos esto? Primero es importante mencionar que el hidrógeno en la carbamida equivale a la tercera parte, es decir que si es peróxido de carbamida al 10%, tiene 3.3% de hidrógeno y la cantidad segura para enviar a casa el blanqueamiento es de 3-6% de hidrógeno en la carbamida. 

El peróxido de carbamida lo encontramos en las presentaciones desde 10% hasta 35%.

El peróxido de hidrógeno es el que utiliza el profesional en la consulta, pues debe ser manipulado con cuidado. Vamos a mencionar algunos productos:

Whiteness HP Maxx: Este blanqueamiento viene con protector de calor, pero en este punto es importante mencionar que es preferible no usar ningún tipo de lámpara, ni luz halógena, ni luz led, ni luz láser porque éstas tienden a aumentar la temperatura del diente lo cual perjudica al diente y puede causar incluso necrosis pulpar.

Pasos del blanqueamiento:

Agite vigorosamente el frasco del espesante para que sea homogeneizado su contenido. Falla en la homogeneización del espesante puede resultar en un gel de baja viscosidad (viscosidad insuficiente).

Obs.: Caso el aclarador esté siendo almacenado bajo refrigeración, sáquelo por lo menos 30 minutos antes de iniciar el tratamiento para que su temperatura ecualice con la ambiente.

1.- Realice una limpieza con piedra pómez de los dientes que se van a tratar. Seleccione y registre e color de los dientes del paciente a través de una guía de colores y/o fotografía antes de iniciar el aclaramiento.

2.- Haga el aislamiento relativo con Top dam – protector gingival fotocurable – (FGM), secando bien la encía donde se colocará y cubriendo la encía marginal y las papilas con una camada de 3 a 5mm de ancho y máximo 1mm de espesor. La barrera deberá cubrir aproximadamente 0,5 a 1 mm De la superficie dental. Utilice un espejo clínico mirando de incisal para cervical y observe si hay tejido gingival descubierto. Caso haya haga la corrección. Esta etapa es crucial para que se evite contacto del peróxido con la encía. Utilice un separador labial para facilitar la aplicación de la barrera y también del aclarador.

El efecto visual que produce el Top dam es que da la sensación de dientes más blancos cuando lo colocamos, obsérvese la diferencia en la foto superior.

3.- Polimerice la resina Top dam (FGM) utilizando 20 a 30 segundos de fotocurado para cada grupo de 3 dientes. El protector gingival que se forma es rígido e insoluble, previniendo eventual irritación por productos agresivos.

4.- Utilizando la placa de mezcla que acompaña el kit, mezcle la fase Peróxido (fase 1) con la fase espesante (fase 2) en la proporción de 3 gotas de peróxido para 1 gota de espesante. La mezcla de 3 gotas de peróxido para 1 gota de espesante es suficiente para una aplicación en un diente. Para línea de sonrisa (10 dientes) generalmente 21 gotas de peróxido para 7 gotas de espesante son suficientes. Agite vigorosamente el frasco de espesante antes de utilizarlo.

5.- Con ayuda de un pincel o espátula cubra totalmente la superficie vestibular de los dientes a ser aclarados, incluyendo las interproximales y extienda un poco en las faces incisal y oclusal. La camada de gel deberá tener entre 0.5 y 1mm de espesor. 

6.- Deje el gel permanecer sobre la superficie dental por 15 minutos desde el inicio de su aplicación. Con el auxilio de un pincel o microaplicador mueva el gel sobre los dientes tres a cuatro veces para liberar eventuales burbujas de oxigeno generadas  y renovar el mejor contacto posible del gel con los dientes.  

7.- Al término del tiempo recomendado, succione el gel sobre los  dientes con una cánula aspiradora (por ej.: cánula de endodoncia)  y límpielos con una gaza para dejarlos listos para recibir nueva  porción de gel. Repita las etapas 4 a 6 por hasta más dos veces  (máximo) en la misma sesión, si necesario, conforme la evolución  de los resultados y monitoreo de la sensibilidad del paciente.

8.- Al término del tratamiento succione el gel y lave los dientes. Saque el protector gingival destacándolo con una sonda explotadora.

9.- Aplique Desensibilize KF 2% (FGM) por 10 minutos y en seguida  haga el pulido de los dientes con pasta de pulido Diamond Excel  (FGM) y discos de fieltro Diamond (FGM) o Diamond Flex (FGM). Confiera el aspecto final luego del tratamiento. Compare la foto  inicial y final.

NOTAS:

1 – Monitoree al paciente a lo largo de todo el aclaramiento con  relación a sensibilidad dental y posibles puntos de irritación por  peróxido. Caso haya alguno de estos casos, interrumpa el  proceso y haga una averiguación e intervención (vea comentarios en la sección de Precauciones y Efectos colaterales).

2 – Si el aclaramiento obtenido no atiende a la expectativa y si el  paciente no presenta sensibilidad u otra indicación, la reaplicación  del producto puede ser hecha por hasta dos  sesiones más. En el  caso de que más de una sesión sea necesaria, se debe dar un  intervalo mínimo de 7 días entre sesiones.

Esta empresa especializada en blanqueamientos ha ido evolucionando y se ha ido superando a sí misma, pues cada uno de sus nuevos productos son mejores que los anteriores. Así tenemos el Whiteness Hp Blue, que a diferencia del anterior se puede dejar hasta 40 0 50 min, porque el producto se neutraliza, mientras que el anterior a los 15 minutos ya se pone muy ácido y por eso debe ser retirado. La desventaja de este producto es que al mezclarce debe ser utilizado en una sola sesión, lo cual hace que se desperdicie.

El último producto que se encuentra actualmente en el mercado, pero que aún no llega a nuestro país es el Whiteness Hp Automix, que es una versión mejorada de los dos blanqueamientos antes mencionados. Este se puede dejar hasta 50 minutos y viene con un mezclador, que hace que solamente la parte del producto que salga se mezcle y el resto quede en lugares separados.

Es importante tener en cuenta el ph del blanqueamiento y que la concentración de hidrógeno no debe ser la misma para todos los pacientes.

Indicaciones después del blanqueamiento

No se puede consumir té, café, vino rosado y tinto, gaseosa con colorante, jugos de frutas, etc.

Notas

Materiales pre clínica de carillas

- Mandil desechable, gorro, mascarilla y guantes.

- Turbina y micromotor.

- Lupas de relojero.

- Fantoma ivorina

- Silicona por condensación

- Hoja de bisturí N°11

- Mango de bisturí N° 3

- Discos abrasivos Diamond máster FGM y con flex (Soflex son muy caros) o TDV.

Fresas

-2-4 Fresa redondeada banda roja o amarilla, no mayor a un milímetro.

Códigos 

Distridental 

Marca Sorensem

Fresa de grano mediano banda verde

Troncocónica punta redonda # 41376 / 2mm

Troncocónica punta redonda # 4186 / 1,5mm

Troncocónica punta redonda # 3228 / 1,3mm

Punta de lápiz #3203

Balón de pulido banda amarilla 1111 F

Prodontomed

Fresas de grano fino banda roja

Jota ref 4138 F / 852 F FG.018 (JT 852F314018 cod Aux)

Jota ref  3038 F / 850 F. FG.016 (JT 850F314018 cod Aux)

Jota ref  852 F. FG.016 (JT 852F314016 cod Aux)

Brasil

Fresas de diamantes: 2135 / 2215 / 3215 / 2200 / 3195

Fresas de diamante para acabado: F-Fino: 2135 / 2215 / 3195 / 2200

FF-Ultrafino: 2215 / 2200 / 3195