Cuarta Clase

CURSO DE ORTODONCIA

Dr. Carlos Pesantes

Como ya se habló en la clase pasada, es  muy importante analizar en las fotografías extraorales: si los labios están o no relajados, es decir si observar si es que no hay incompetencia labial, estudiar el tercio medio si no está aumentado, ver si el mentón no está desviado, el surco nasogeniano muy marcado, el ancho de las fosas nasales, si no presenta un surco mento labial pronunciado, laterognasia, etc.

Cuando las fosas nasales están atrésicas es un indicativo de que es un paciente respirador bucal, si por el contrario están muy anchas se trata de una persona que tiene una respiración fuerte o que está respirando sólo por una fosa en caso de que solamente una esté aumentada.

El pico del crecimiento de una persona es a las 8 años.

Debemos observar además en la radiografía panorámica si es que las ramas de la mandíbula tienen la misma medida, porque muchas veces vemos como que la persona tuviera un lado más grande que el otro pero al medir en la radiografía las ramas miden los mismo, en ese caso se puede tratar de un diente extruido que hace que se vea así la boca de la persona.

Comparamos las mediciones de ambos lados para ver si el problema es esqueletal.

El cuerpo de la mandíbula crece solamente hasta los 8 años y las ramas hasta los 12 a 16 años.

Dividimos la cara en tres tercios: 1.- cuero cabelludo hasta ciliar  2.- ciliar a base de la nariz  3.- base de la nariz a mentón.

Vamos a observar en las intraorales: clase molar, clase canina, overjet, overbite, curva de spee, forma de las arcadas dentales, posiciones dentales, mordida abierta, cruzada, inclinaciones, giroversiones, ausencias, supernumerarios, prótesis.

Lo primero que debemos hacer en el tratamiento es alinear y poner la curva de spee recta, luego vamos a arreglar giroversiones y mordida.

¿Cómo corregir la línea media si ya llegamos a clase canina I y sigue desviada?

Si la línea media está desviada y ya se encuentra en clase canina y molar I el paciente, entonces empezamos a comparar el ancho de los dientes, iniciando por el 21 y el 11, si hay un milímetro de más en un diente, es necesario desgastar, luego vamos por la 12 y 22 y así sucesivamente. Esta es una de las opciones que tenemos para ganar espacio y tratar de corregir línea media.

Pasos para el bondeo del bracket

1.- Reconocer la malla del bracket (si es metálico y de buena calidad, no es necesario colocarle bondi, si es de composita sí colocamos bondi, si se trata de un bracket cerámico hay que leer que dice el fabricante, si es de zafiro no hay que colocar bondi)

2.- Selección de hemiarcadas.

3.- Aislamiento relativo.

4.- Colocamos ácido ortofosfórico en el punto ev del diente (esperamos que se formen las burbujas, lo cual nos comprueba la desmineralización del diente), aspiramos el ácido con succionador endodóntico, lavamos con abundante agua.

5.- Colocamos bondi en el punto ev (ligera capa), secamos por tres segundos y fotocuramos.

6.- Para pegar el bracket debemos elegir una resina que tenga un mayor contenido de monómeros (3M Z350, empress direct). Colocamos la pega en la malla del bracket y llevamos a la cara vesibular del diente, a su punto ev.

7.- Eliminamos excesos de resina con explorador.

8.- Verificamos la posición de la altura del bracket (posicionador o sonda periodontal).

9.- Verificamos la posición mesio distal, fotopolimerizamos por 20 segundos cada lado.

10.- Comprobamos que esté bien pegado.

Ojo: es importante batir siempre el bondi antes de su uso.

¿Cómo hacemos la limpieza del diente una vez que retiramos los brackets?

Podemos hacerlo con fresa alpina, sabiendo que igual desgastaremos algo de esmalte inevitablemente. Al desgastar la pega lo hacemos de derecha a izquierda.

Ahora que si queremos ser súper conservadores, existe una mejor opción que es las puntas de zirconio (ponto do zirconia – ponta do polimento) de la marca Morelli, que nos sirve para limpiar el diente, siendo lo menos invasivo posible.

Otra de las opciones son las copas jiffy de la Ultradent, vamos a pasar primero la de color verde, luego la de color amarillo, luego la blanca y finalmente la azul.

Podemos usar también las fresas multihojas para desprender un poco la pega y luego el bisturí.

Biomecánica del movimiento

-     

  Aposición, reposición de hueso.

- Hialinización (la hialina ayuda al movimiento, pero mucho cuidado, porque el exceso de ellal produce el efecto contrario)

-       Reabsorción a distancia.

-       Efectos ortodónticos

-      El dolor no es sinónimo de movimiento, puede no doler y sin embargo se están dando los movimientos.

-       La aplicación de la fuerza debe ser lenta, continua e intermitente, ejemplo: cadeneta es intermitente, módulos es continua.

-       Cadenetas deben estar 15 días en boca y luego se deben cambiar.

-       Con el arco 17x25 termoactivado  hay mayor deslizamiento sin pérdida de torque, pero con él no se recomienda hacer arco de torque, no es tan agresivo. Con el 19x25 podemos hacer arco de torque.

En cualquier disposición esqueletal, el sellamiento labial es determinante al incio y al final del tratamiento.

-Vamos a dedicarnos a la inspección intra y extrabucal.

-Con un diagnóstico basado en la evidencia, experiencia, guía actualizada, planos faciales, objetivos trazados en común con el paciente.

-Consultemos en la cefalometría ciertos puntos, ángulos, planos más usados en perfil esquelético y blando, según necesidad. Esto es solamente un examen complementario.

-Usamos la cefalometría como ayudante y reconocimiento de cálculos faciales y esqueletales, sólo como evaluador del antes y el después por medio de programas computarizados como el Dolphin.

Tenemos ciertos puntos que nos permiten determinar la clase dentaria que podría ser el paciente: por ejemplo un paciente dólico facial con mordida abierta muy probablemente es clase II o III.

Cuando el conducto dentario inferior es plano probablemente se trate de un paciente dólico facial (recordemos que en ellos los movimientos son más rápidos pero la recidiva también), mientras que si está curvo de un braqui facial (en ellos el movimiento es más lento y hay menor recidiva).

Cuando la sínfisis mentoniana está muy radiopaca o tiene mordida profunda podemos hablar de un braquifacial.

Además debemos observar: Si los águlos interincisivos están más abiertos o cerrados, la altura facial, si la musculatura es fuerte o débil, si hay mordida abierta o profunda, ángulo geniano grueso o débil.

Mecánica ortodóntica en paciente braquifacial: no debemos extraer dientes. En paciente dólico: no ensanchar ni distalar (musculatura de hueso débil)

Dólico facial: mordida abierta (es relativo)

Braqui facial: sin anclaje

Dólico facial: mucho anclaje

Braqui facial: clase III molar

Dólico facial: clase II

Braqui facial: poco apiñamiento

Dólico facial: mucho apiñamiento

Clase III: Mordida abierta, tercio inferior facial aumentado, prognata inferior.

Clase II: Mordida profunda, tercio inferior  facial reducido, prognata superior o retrognata inferior, sonrisa gingival.

Asimetría facial o laterognacia: problemas condilares o de altura de ramas.

Seis Llaves de la Oclusión

En los años 70 se difunsió el Streight Wire, se presentó un artículo realizado a 120 personas no ortodónticas, con oclusión normal, casi perfecta.

1.- Relación molar 1 (relación canina 1).

2.- Angulación incisiva positiva, es decir que tenga un overjet que se vaya achicando en posterior. La angulación en las coronas anteriores debe ser hacia adelante y en posterior hacia adentro.

3.- Inclinación coronal, tip positivo en anteriores, tip negativo en posteriores.

4.- No hay rotaciones.

5.- No hay diastemas.

6.- Plano oclusal recto.

Debemos recordar que cada bracket tiene una información y por lo tanto debemos elegir bien el bracket.

Clase I: Estándar

Clase II sin apiñamiento: Estándar. Con apiñamiento inferior: Utilizamos estándar en maxilar superior y roth en maxilar inferior o Capelosa II en ambas arcadas.

Para que se considere que está terminado el tratamiento debe haber un overjet y un overbite máximo de 2,5 a 3 mm.

¿Qué debemos hacer cuando tenemos clase molar I con curva de spee normal, fisiológica? En ese caso podemos utilizar Invisalign, sólo si debemos corregir un diente y si tiene mordida normal.

Si tratamos de armonizar una curva que ya está normal lo que vamos a producir es mordida abierta.

Cuando tiene un diente con tip se puede colocar Invisalign o poner brackets en los cuatro incisivos con alambre grueso por tres meses y luego ponemos retenedor.

Colocación de tubos

Cuando se trata de una mordida abierta debemos provocar intrusión molar y extrusión incisiva, colocando los tubos hacia oclusal.

Cuando es una mordida profunda debemos provocar extrusión molar por lo que colocamos los tubos hacia gingival.